Directo o Indirecto?

Las carillas son procedimientos buscados por razones estéticas la mayoría de las veces, no porque sean necesarias, así que su prescripción por parte del dentista debe ser muy bien analizada ya que el paciente entraría entrando en un ciclo de tratamientos de por vida.

Indiferentemente si se elige una técnica directa o indirecta, es importante mantener la idea de que cuando uno se refiere a carillas, siempre debe referirse a un tratamiento mínimamente invasivo.

Aquí hay algunas indicaciones que el/la dentista debe tener en cuenta al momento de decidir el abordaje de un caso de carillas:

-Las carillas directas necesitan de mucha habilidad por parte del dentista. En casos donde se busca mejorar la estética (la mayoría), habilidades como el manejo de la forma, el color y la textura determinaran si el caso es considerado un fracaso o un éxito.

-Si el dentista no considera que tiene una buena técnica de tallado dental, puede ser preferible optar por una técnica directa para mantener la adhesión sobre el esmalte.

Si un diente es preparado agresivamente y la restauración falla por microfiltración o debonding, no quedaran muchas opciones disponibles para el paciente, si una carilla de porcelana se despega de forma continua en un corto período de tiempo, el tratamiento sugerido sería una corona completa.

-En casos de dientes oscuros, l@s dentistas están tentados a hacer preparaciones más profundas con el objetivo de crear suficiente espacio para que el material (porcelana / composite) enmascare el color.

Cuando un diente involucrado en el área estética es más oscuro que los demás, los dentistas primero deben tratar de blanquearlo en un intento de combinar el color con los otros dientes antes de tomar la decisión de preparar una forma más invasiva, si el diente se presenta resistencia al blanqueamiento, el tratamiento recomendado, la mayoría de los casos, son los laminados de cerámica.

- Si las piezas a tratar presentan un grosor de esmalte reducido, es prudente pensar en elegir la técnica directa y sin preparación, las carillas cementadas en dentina son más propensas a fallar.

- Aunque la adhesión a dentina esta mejor que nunca, la adhesión a esmalte sigue siendo el Gold Standard para todas las restauraciones adhesivas, la mejor retención a largo plazo para las carillas de porcelana ocurre cuando al menos el 50% de la estructura dental de soporte es esmalte y todas las líneas de terminación están sobre esmalte.

-La preparación menos invasiva está indicada en casos donde la fuerza es un requisito importante, podríamos decir que en casos donde la fuerza es un requisito importante, NO preparar (directa) es la mejor opción.

- Algunos autores han reportado altas tasas de falla cuando las carillas de porcelana se cementan en dientes con restauraciones de resina. La técnica directa sería preferible por su facilidad de reparación.

-El estrés en el área bucocervical puede generar fracturas por microfiltración en los casos en que la dentina está expuesta, también la pigmentación de los márgenes aumenta donde el margen de preparación se encuentra sobre dentina, así que en casos similares puede ser preferible usar la técnica directa por su fácil reparación y resellado.

- Los márgenes de las restauraciones deben colocarse supragingivales en la medida de lo posible.

Cuando a un paciente se le colocan carillas el volumen de producción de liquido crevicular aumenta ya que los tejidos blandos tienen una reacción de defensa ante los márgenes equigingivales y supragingivales, provocando un aumento en el sangrado al sondaje, además, la recesión de gingival esta altamente relacionada a los dos últimos márgenes mencionados.

- Los biotipos periodontales finos tienen una tendencia a migrar apicalmente con facilidad en el tiempo, algunas veces tan solo una toma de impresión produce una migración de la encía, esta friabilidad del tejido fino provoca que se muestre la transición poco atractiva entre la restauración y el diente. Así que podemos decir que en caso de pacientes con biotipo fino considerar realizar restauraciones directas puede ser beneficioso para el desarrollo de la restauración en el tiempo ya que las restauraciones directas son mas fáciles de reparar en la zona marginal.

- Las cerámicas han mostrado una menos adhesión de bacterias que otros materiales restauradores, esto es importante en caso de que el paciente no tenga la mejor higiene oral o los pacientes que se someten a tratamiento periodontales los cuales presentan alto riesgo de recaída.

-El premio a mantener el color y el pulido a lo largo del tiempo, se lo llevan los laminados de porcelana así que podemos decir que están indicados para pacientes con dietas altas en pigmentos, bebedores de vino, etc.

-Las restauraciones directas tienen un buen rendimiento clínico y una buena tasa de éxito a largo plazo, aun así, debido a su alto mantenimiento (pulidos, ajustes), deben indicarse en pacientes con buenos hábitos de higiene y visitas regulares al consultorio.

- Los dentistas deben tener un buen conocimiento sobre el uso del material directo que usan, esto incluye una correcta técnica de pulido. Esta comprobado que hay una relación directa entre la rugosidad de la superficie y la cantidad de bacterias adheridas a la superficie del material, sin dejar de lado el hecho que una resina bien pulida es mas estética y menos abrasiva para el diente antagonista.

- Un dato importante para tener en cuenta es que las resinas micro-híbridas mostraron, en un estudio científico, mejor integridad marginal que las resinas compuestas de nano-relleno.

-Nunca podemos olvidar que la porcelana es más abrasiva para el antagonista que la resina compuesta, un factor importante para tener en cuenta en pacientes jóvenes.

-En caso de pacientes con oclusiones patológicas, es sabio considerar las restauraciones directas por su fácil reparación ya que se afirma que las fuerzas oclusales aumentan las microfiltraciones y la formación de espacios en el área cervical y pueden debilitar la retención de la restauración.

- La resistencia a la flexión, a la fractura, a la compresión y la resistencia a la tracción de algunas resinas compuestas son similares a los laminados de porcelana, pero estos a su vez son menos fuertes que los sistemas cerámicos de "alta resistencia".

-Como la estética es algo dinámico en el tiempo y tiene una evolución constante, la técnica directa debe considerarse en pacientes jóvenes debido a su capacidad de “fácil” modificación en el futuro.

-El costo del tratamiento no debe ser el factor decisivo al prescribir el tipo de carilla. Pero si puede ser un factor para el paciente al tomar la decisión.

Si para lograr llegar a la expectativa del paciente es necesario realizar preparaciones profundas (dentina) es mejor evaluar la opción de un tratamiento de ortodoncia antes de la rehabilitación estética, a veces la opción mas ética es no hacer el tratamiento.

Para concluir, hoy tenemos la posibilidad de accesar a mucha información, videos, literatura, sobre materiales, técnicas, protocolos, vemos casos todos los días en redes sociales, casos que provocan diferentes sensaciones en nosotros, desde decir WOW que bueno este Dr., hasta decir WOW, cuanto me falta por aprender.

Cualquiera que sea su reacción, mi recomendación hoy es “No se comprare con nadie”, tod@s estamos viviendo un momento profesional único y cada proceso lleva su propio ritmo de crecimiento.

Mi recomendación es que sean constantes y sean resilentes a los fracasos, atrévanse a pedir la opinión de colegas éticos si tienen dificultad con algún caso, conozcan sus limites y si quieren arriesgar estén preparados para el error.

Espero encontrés útil esta info, saludos!

Dr. Marvin