Casos NO ideales

Los casos no ideales pueden o no ser comunes ahora en nuestra practica, lo cierto es que se nos van a presentar en numerosas ocasiones y como buenos dentistas debemos esperarlos y buscar solucionarlos de la mejor manera.

Como su nombre lo dice, el hecho que no sean ideales presenta diferentes retos para el operador y desde antes de iniciar el tratamiento se deberá compartir ampliamente al paciente sobre la realidad del caso y su prognosis así como la posibilidad de un fracaso futuro.

A continuación encontrarás algunos de los puntos más importantes para tener en cuenta en este tipo de casos, aquí lo más importante no es la forma en que yo lo hago, sino a razón para que se aplica cada paso y no tener miedo al fracaso.

1- Examen radiográfico: El buen dentista es el que mejor diagnostica y es imposible hacer un buen diagnostico sin el pertinente examen radiográfico.

2- Uso de aumento: Hola, soy el Dr. Marvin y soy un intenso con los aumentos 😬. De este tema hablo cada que puedo así que solo voy a reguntar: Como vas a hacer buena odontología si no ves lo que hacés?

3- Aislamiento absoluto: En este tipo de casos la vida útil es un gran signo de interrogación, y ese signo de interrogación recae directamente sobre la calidad de la adhesión. La buena adhesión esta directamente relacionada al control de los fluidos y humedad. En estos casos No ideales, muchiiisimas veces las fracturas las encontramos a nivel subgingival, el dentista deberá intentar manejar los tejidos blandos con el uso de hilos retractores, teflón y si fuera necesario contemplar la idea de hacer gingivoplastías con el objetivo de aplicar correctamente el aislamiento absoluto.

4- Microabración: En casos extremos debemos utilizar todos nuestros medios para potencializar la adhesión. Si bien es cierto hay debates sobre la efectividad de la microabración con oxido de aluminio y su efectividad en la adhesión, hay una verdad inamovible y es que su aplicación no solo aumenta las microretenciones en la estructura dental sino que produce una limpieza profunda de la misma y si es bien sabido que la calidad de la adhesión se ve disminuida cuando la estructura dental presenta contaminación.

5- Sistema Adhesivo: Estan respaldados por vasta literatura los sistemas adhesivos que producen mejor adhesión en casos donde el tejido que predomina es la biológicamente hermosa dentina, sistemas adhesivos como el Optibond FL, Peak, Clearfil SE Bond entre otros, son algunos de los Gold Standard y como dice mi papá “En guerra avisada no muere soldado”.

6- Manejo de los contornos: No es fácil lograr contornos funcionales y puntos de contacto fuertes cuando nuestro remanente dentario es mínimo, pero poco lograríamos con una reconstrucción mecánicamente ideal si esta se volverá una trampa de comida para nuestro paciente.

Los puntos de contacto fuertes no solo evitan el atrapamiento de comida sino que brindan estabilidad a nuestra reconstrucción, el uso de bandas metálicas como las famosísimas Tofflemire nos dan una solución a medias pues nos permiten obtener una buena unión margen-resina, pero nos dan un contorno recto y puntos de contacto altos y pequeños. En estos casos es ideal utilizar sistemas de matrices preformadas como los Nitin, Triodent V3 o el Composi-Tight de Garrison. Estos sistemas de matrices preformadas brindan diferentes tamaños y alturas de matrices para ser usados en las distintas piezas dentales y obtener contornos hermosos, curvos y naturales.

Hace algunos años tuve la oportunidad de conocer un anillo que llevó mis casos no ideales a otro nivel, el anillo FX600 Composi-Tight 3D de Garrison fue diseñado para usarse en preparaciones amplias ya que su parte activa es mas grande y logra apoyarse en los dientes vecinos para mantener el contorno al contrario de los anillos para preparaciones pequeñas que al colocarse en piezas con poco remanente dental tienden a colapsar sobre la pieza al momento de ejercer su presión. 

7- Resinas: He compartido varios Scientific Facts sobre este tema (los podés encontrar en mis historias destacadas IG), el porcentaje y tamaño del relleno de las resinas se ve reflejado en su resistencia. Las resinas microhíbridas o nanohíbridas funcionan bien para casos donde la resistencia es lo que buscamos. Particularmente, para casos donde es necesario hacer grandes reconstrucciones me gusta utilizar resinas con la tecnología Bulk Fill, es una gran ventaja saber que podés disponer de capas más gruesas de resina mientras mantenés la contracción controlada. 

8- Fibras de refuerzo: Éste tema me encanta, de hecho mi tesis de grado la estoy realizando sobre éste tema. Es impresionante el desempeño de estos materiales cuando se utilizan de forma correcta.

La estructura dental es un blend exquisito entre flexibilidad y rigidez y cuando este balance se pierde ocurren catástrofes en los dientes, en casos no ideales y en cada una de nuestras restauraciones debemos buscar imitar este blend perfecto que dio la naturaleza. La disposición de fibras reforzadas como el Ribbond(polietileno) reduce el estrés (C-Factor) en las restauraciones directas de resina y cuando son colocadas cerca de la cámara pulpar producen un efecto similar al de la unión dentina-esmalte, esta zona de unión entre estos dos tejidos es rica en fibras de colágeno y distribuye el estrés axialmente además de proveer un mecanismo de absorción de energía, provee un anclaje entre las paredes de las restauraciones brindando resistencia a las fracturas.

Hay resinas que tienen incorporadas fibras de este tipo dentro de su composición, tal es el caso de la Everx Posterior de la casa GC que al usarse en conjunto con cresinas convencionales puede ser usado como un “sustituto” de la dentina.

9- Oclusión: Este punto se aplica a los casos no ideales y a los ideales también. Nuestras restauraciones deben buscar una función fluida y un balance de fuerzas, es importante que si estamos trabajando en el sector posterior demos libertad a la restauración durante los movimientos de lateralidad y que busquemos contactos céntricos con intensidad balanceada, para eso recomiendo utilizar papeles de articular sensibles a la presión que nos ayuden a detectar los puntos de contacto altos que podrían exigir mas de lo deseado a nuestra reconstrucción. Los papeles de articular Bausch son de mis preferidos, en 80 o 100 micras para este tipo de casos.

Wow, que lindo hablar de la odontología bien hecha, espero te sea de mucha utilidad esta info, saludos! 🍻

Dr. Marvin