ABC de los puentes reforzados con fibra

Los puentes con refuerzo de fibra o por sus siglas en ingles FRCFPD (Fiber Resin Composites Fixed Partial Dentures), han mostrado un buen desempeño clínico, capaces de sobrellevar las cargas funcionales de masticación con un comportamiento más biomimético que los puentes rígidos.

La capacidad adhesiva de sus materiales permite que estas prótesis tengan un menor costo biológico que alternativas convencionales ya que una preparación mínima o no preparación a los dientes pilares son necesarias.

Los FRCFPD pueden prepararse en el laboratorio o in situ, su fabricación consta de dos partes principalmente: La estructura fabricada con la fibra de refuerzo que el dentista escoja y el material de revestimiento de la fibra, normalmente resina compuesta.

El diseño de la estructura debe ser orientado a resistir y disipar las fuerzas de masticación, el póntico puede ser fabricado con materiales CAD/CAM tales como zirconia o cerámica, además se pueden utilizar dientes para prótesis totales, dientes naturales o resina compuesta.

El diseño de las cavidades en los dientes pilares debe permitir el alojamiento de la fibra y del material de revestimiento, normalmente estas preparaciones se basan en el diseño para inlays, en este aspecto, el dentista puede aprovechar las cavidades de restauraciones antiguas o hacer nuevas.

Estos tratamientos normalmente tienen un menor costo que un puente convencional, en gran parte porque se puede hacer directamente en la boca del paciente con materiales comunes en un consultorio dental. Usar resina compuesta para revestir la fibra y construir el póntico facilita el proceso de reparación y mantenimiento de las prótesis.

Adicionalmente, como es bien sabido, la percepción estética evoluciona en el tiempo, lo que es considerado hermoso hoy no necesariamente será percibido de igual manera en 10 años, en caso de que piezas anteriores estén involucradas en los puentes, el dentista puede hacer modificaciones estéticas durante su vida útil, esto es lo que busca la odontología moderna, a la odontología moderna le encanta reparar y reconstruir, la odontología moderna no es partidaria de cambiar restauraciones por cambiarlas (se entiende que cuando hay que hacerlo se debe hacer 😉).

PREPARACION DE LA CAVIDAD

La resistencia a la fractura de los materiales depende entre otras cosas del grosor de la restauración y del diseño de la preparación.

Con el objetivo de permitir un adecuado espacio para la fibra y el material de revestimiento en los pilares y los conectores, el dentista puede preparar las piezas o aprovechar cavidades existentes, el diseño se basa en el de inlays con un mínimo de 2mm de altura en el pilar y 4mm en la zona del conector.

Las preparaciones que responden mejor biomecánicamente son la box-shaped y tub-shaped (Fig 1). La preparación Tub-shaped presenta un mejor comportamiento biomecánico ya que permite la fabricación de conectores con grosor adecuado y una correcta transmisión de las fuerzas de masticación a lo largo de la estructura dental remanente.

En caso de que la prótesis vaya a usarse como provisional de largo plazo, no es necesario recurrir a esta preparación ya que exige remover estructura dental adicional vs. la box-shaped.

Figura 3: Vista lateral del diseño Box-shaped y el diseño Tub-shaped con sus cajones proximales.

ESCOGENCIA DE LA FIBRA

Si querés tener un panorama más completo de las fibras de refuerzo usadas en odontología, te recomiendo que leas mi entrada al blog titulada “Introducción a las fibras de refuerzo 🤓”.

En este caso voy a referirme solamente a las fibras de vidrio y las de polietileno de ultra alto peso molecular por sus siglas en ingles UHMWPE (ultra-high-molecular-weight polyethylene), voy a mencionar algunas cualidades que estas presentan sobre todo cuando se emplean para construcción de estructuras en los puentes reforzados.

Quiero iniciar recordando que la piedra angular de la odontología moderna es la adhesión, punto.

De estas dos fibras la que presenta la mejor adhesión a la resina compuesta es la fibra de vidrio, por su composición, en su mayoría vidrio y silica, pueden ser silanizadas para lograr una adhesión con las resinas compuestas. El silanizado se realiza en el momento de fabricación de la fibra y normalmente estas ya vienen embebidas en resina fluida de alta carga para facilitar su aplicación clínica (Fig 2) y reducir la posibilidad de que existan espacios entre las fibras que queden sin matriz.

En el caso de las UHMWPE, por la naturaleza inerte del material no presentan una capacidad de adhesión comparable con las fibras de vidrio, sin embargo el entretejido de las fibras permite un atrapamiento de la matriz de resina compuesta y es este interlocking el que produce la retención. Algunas casas comerciales aplican un tratamiento con plasma de alta energía, esto genera radicales libres a la superficie de las fibras que permite una adhesión a las fibras, esta capacidad de adhesión es alta al momento de la aplicación del plasma y luego se reduce significativamente con el tiempo. Es por esta razón que la literatura considera prudente utilizar las UHMWPE solamente para puentes provicionales y provicionales de largo plazo, mientras que las fibras de vidrio son las recomendadas para la fabricación de puentes definitivos.

Figura 2: Dibujo esquemático que muestra cómo las fibras son rodeadas por el material de revestimiento (veneering material).

Las fibras de vidrio son transparentes, esto puede presentar una ventaja en caso de puentes anteriores.

Cuando el dentista hace un tratamiento, debe pensar en que tarde o temprano ese tratamiento va a fracasar y/o va a necesitar una reparación, doctores que nunca se les olvide esto (amerita repetirlo), la odontología moderna ama las reparaciones, ama los mantenimientos y las remodelaciones. Bajo esta premisa debemos tener en cuenta cual fibra se comporta mejor al exponerse a los líquidos del medio oral y más importante aún, cual fibra me permite tener una correcta adhesión con la resina que voy a reparar.

En este aspecto las fibras de vidrio presentan una clara ventaja, su comportamiento frente a los líquidos es mejor, entre otras cosas, por la naturaleza menos porosa del material, además permite una mejor descontaminación, secado y acondicionamiento adhesivo lo que resulta en un mejor sustrato para adherir la resina compuesta de la reparación. Las UHMWPE al ser un tejido presentan millones de espacios entre las fibras que facilitan el atrapamiento de líquidos y retención de contaminantes, esto dificulta su descontaminación y no provee un sustrato adecuado para la re-adhesión del material reparador.

MANIPULACION

Aunque las consideraciones de la manipulación no han sido estudiadas a profundidad, se sabe que este factor afecta el grado de fortaleza y el desempeño clínico de las fibras de refuerzo. Las fibras UHMWPE no pueden ser cortadas con tijeras normales, la necesidad de una herramienta especial puede presentar una dificultad en la manipulación. Adicionalmente, su patrón de entretejido puede modificarse fácilmente al momento de cortar la fibra causando la formación de espacios y desorganización en el patrón del tejido, resultando en un efecto de refuerzo inconsistente.

La impregnación de la matriz de resina en las fibras se rige por la propiedades de humectación o “wetting” de la superficie de las fibras por la resina, factores como la distancia entre las fibras individuales y la viscosidad del material resinoso pueden producir un balance incorrecto que podría afectar la unión fibra-matriz y dejar vacíos que pueden comprometer las propiedades mecánicas del material. En términos generales las fibras tejidas son más difíciles de impregnar completamente con resina que las fibras unidireccionales.

La rigidez de las fibras puede resultar en una manipulación difícil, tal es el caso de las fibras de vidrio unidireccionales, esto puede resultar en restauraciones más gruesas lo que podría resultar en incomodidad para el paciente. Además de la rigidez, las fibras unidireccionales de vidrio presentan memoria de posición, esto quiere decir que al doblarlas estas tienden a volver a su posición original, esto puede resultar en dificultad en la adaptación, en el momento que la fibra es fotocurada esta mantendrá la forma que tenga la matriz en la que esta embebida.

Este no es el caso de las UHMWPE pues no presentan memoria de posición lo que les permite ser íntimamente adaptadas a superficies desiguales, este intimo contacto con el/los sustratos es clave para una correcta transmisión de las cargas de masticación hacia las piezas pilares.

DISEÑO DE LA ESTRUCTURA

Este parámetro es fascinante, es aquí cuando el dentista pone en práctica todo el conocimiento que tiene de las fibras que utiliza y de cómo las dispone para que sean mecánicamente eficientes.

Las fibras de vidrio presentan mayor resistencia que las UHMWPE siempre y cuando la dirección de las fuerzas sea perpendicular a la dirección de las fibras, por el contrario las UHMWPE presentan mejor desempeño que las fibras de vidrio al recibir cargas laterales y oblicuas.

Como bien sabemos, las cargas de masticación se presentan en distintas direcciones y su intensidad varía según la ubicación de las piezas en la arcada, es por esta razón que el dentista debe conocer cómo reacciona mecánicamente cada tipo de fibra al momento de aplicársele una fuerza en determinada dirección.

Figura 3: Fotografía de la estructura de un puente para reponer un canino superior que ilustra la disposición oclusal, palatina y vestibular de las fibras unidireccionales de vidrio de forma tal que resista las fuerzas de lateralidad.

La forma en la que se dispongan las fibras al momento de formar la estructura o framework afectará de forma directa la resistencia del puente, su capacidad de transmisión, disipación de las cargas de masticación y como resultado tendrá una afectación directa con la longevidad de la prótesis.

Como te habrás dado cuenta, los puentes reforzados con fibras son todo un mundo 🧠 y estoy encantado de irte introduciendo al tema de forma ética y científica para que tengas éxito en tus casos cuando los pongas en práctica.

Muy pronto te traeré más información importante sobre el tema.

Espero encontrés útil esta info, saludos!

Dr. Marvin